Campos pulmonares y Sonidos respiratorios normales y anormales

Exploración fisica 

El examen físico es la exploración que practica personalmente el médico a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sentidos y de aparatos como el termómetro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, los más usuales. Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: 

Ø  la inspección

Ø  la palpación, 

Ø  la percusión 

Ø  la auscultación. 

INSPECCIÓN

La inspección es la apreciación con la vista de las características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles como la boca y fauces. Cuando se realiza el examen físico como tal, el examinado se colocará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes físicas o facultativas que este pueda tener, y el explorador se situará frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona explorada está de pie o sentada, o al lado derecho si está acostada, cuando el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es zurdo. 

Técnica de la inspección

Tanto en la inspección directa o inmediata como en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminación apropiada, ya sea esta natural o la artificial. Siempre que sea posible, debe preferirse la luz natural, ya que con luz artificial ciertos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el amarillo, pueden pasar inadvertidos. Así, de no emplearse la luz natural, podría desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza. 

Ejecución. La inspección se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen físico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra comunicación con él. Para su ejecución deben considerarse las siguientes invariantes: 

• Aspecto y/o simetría. 
• Color. 
• Forma. 
• Tamaño. 
• Movilidad. 

PALPACIÓN 

La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región explorada, gracias a la sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentidos de presión y estereognósico de las manos. Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a través de ellos, y entonces se denomina simplemente palpación, o introduciendo uno o más dedos y aun la mano por las vías naturales, y entonces se denomina tacto, por ejemplo, el tacto rectal y el vaginal. 

Técnica de palpación

La palpación de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de contaminación. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetración. 

Ejecución. La palpación puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas. También puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpación del cuello o de los pulsos. Para su ejecución como operación palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de todo el examen físico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes:

Ø  Situación.

Ø  Forma.

Ø  Tamaño.

Ø  Consistencia.

Ø  Sensibilidad (dolor y temperatura).

Ø  Movilidad.

PERCUSIÓN

Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.

Técnica de la percusión

La percusión puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o valiéndose de un instrumento especial llamado martillo percutor. En la percusión digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo, sobre el cráneo y algunos otros huesos y sobre los músculos, buscando contracciones anómalas, mientras que en la dígito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesímetro), situado sobre la superficie que se percute; es la que más se practica, por originar el ruido de percusión más puro, por realizarse en cualquier región, y, además, por suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación.

La puñopercusión se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre todo en la región lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones inflamatorias del riñón.

Ejecución. La técnica de la percusión dígito-digital se realiza con el dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el del medio o el índice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben fijarse estas falanges con una ligera hiperextensión del dedo que no permita que la primera falange toque la superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colocar el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la línea media, en el tórax es preferible la orientación paralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no sobre las costillas. En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo índice, el dedo del medio o ambos, pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendicularmente sobre las falanges o la articulación interfalángica distal del dedo plesímetro. Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimientos de extensión y flexión sucesivamente, acompañada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de forma que se pueda comparar la percepción obtenida, con la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operación será:

1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro.

2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligeramente el lugar donde va a golpearse.

3. Extensión y flexión, extensión y flexión de la muñeca, para el primer y segundo golpes, respectivamente.

Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasificarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad normal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido obtenido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el colchón o una almohada de goma, mientras que la percusión de un objeto sólido como la madera, un hueso o el muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del sonido a evaluar varía de un lugar a otro, y lo que se considere sonoridad normal en el abdomen puede ser hipersonoro en el tórax.

AUSCULTACIÓN

La auscultación es uno de los métodos fundamentales del examen físico de los sistemas cardiovascular y respiratorio. La auscultación consiste en la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón (auscultación cardiovascular), o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación fetal, articular, etc.). En otras palabras, en la auscultación intervienen tres factores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza y característica de los fenómenos acústicos auscultables y los métodos técnicos que se utilizan para escuchar. Hay dos métodos para auscultar: la auscultación inmediata y la auscultación mediata.

Ø  Auscultación inmediata Se realiza aplicando directamente el oído contra la superficie cutánea, generalmente con la sola interposición de una tela fina de algodón o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presión para que el pabellón de la oreja se adapte en todo su contorno formando una cavidad cerrada.

Ø  Auscultación mediata Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie cutánea el estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo externo y a la piel de la región. El estetoscopio puede ser monoauricular, como los que se emplean en obstetricia para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas. 

Técnica de la auscultación

En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente:

Ø  Colocación correcta del auricular al auscultar

Ø  Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del medio).

Ø  Calentar por fricción el diafragma si es necesario.

Ø  Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.

Ø  Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos. 

CONCIENCIA

La conciencia es la situación de alerta instantánea y global frente al medio que nos rodea, es decir el individuo se da cuenta de si mismo y el ambiente. Esta situación es denominada lucidez. El grado menor de nivel de conciencia se denomina obnubilación, existe somnolencia aunque puede ser despertado por estímulos menores, hay torpeza mental y cierta lentitud para entender y obedecer órdenes. Un grado mas avanzado de reducción del nivel de conciencia es el estupor, sueño profundo del que solo se saca al paciente mediante estímulos dolorosos enegios, puede existir respuestas verbales incoherentes y lentas, o incluso ausencia de ellas.. El coma se caracteriza por la falta de respuesta a todo tipo de estímulo, así como ausencia de respuesta al estímulo doloroso.

CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO

PARÁMETRO DE PULSO ARTERIAL, PRESION ARTERIAL, FRECUENCIA RESPIRATORIA Y TEMPERATURA

LOCALIZACION DE PULSO ARTERIALES

 
 

Formato de Historia Clínica

a) Interrogatorio o anamnesis (directo, indirecto o mixto).

1. Ficha de identificación: 

Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable.
Fecha de elaboración de la historia clínica.
Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto.

2. Antecedentes Hereditarios y familiares: 

En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos). Neoplasia, enfermedades endocrino metabólicas, enfermedades crónico degenerativas como: 

• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Tuberculosis
• VIH
• Cardiopatías 
• Hematológicas 
• Alérgicas 
• Hepatitis

3. Antecedentes Personales Patológicos: Por orden cronológico: 

• Enfermedad Infecto contagiosa: Exantemáticas como: varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca. Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc. 
• Enfermedad Crónica degenerativa: Como obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial. 
• Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo, cara o columna 
• Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc. 
• Quirúrgicos: Tipo de operación, fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.
• Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas. 
• Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó alguna reacción adversa. 
• Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, hábito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo.

4. Antecedentes andrológicos y gineco-obstericos. 

• Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisión sexual, generalizando ambos sexos. 
• Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual. 
• Ginecoobstetricos específicos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas.

5. Antecedentes personales no patológicos: 

• Vivienda: Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, número de dormitorios y cuántas personas habitan.
• Hábitos higiénico - dietéticos 
• Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que situaciones). 
• Dieta: Cuántas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra. 
• Zoonosis: convivencia con caninos, felinos y/o animales de granja. 
• Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías: En caso de nunca haberlos consumido se escribirán en este apartado como interrogados y negativo). 

Es importante enfatizar, que a pesar de no presentar alguno de los padecimientos deberá sustentar por escrito que se interrogó y fue negativo.

6. Padecimiento actual. El motivo de consulta o internación debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparto o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para ésta se deben consignar los signos y síntomas y su cronología. En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el paciente diga todo lo relacionado a su padecimiento actual, o dirigido (realizar las preguntas del padecimiento que inferimos presenta nuestro paciente).

7. Interrogatorio por aparatos y sistemas 

En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder otorgar atención o referencia oportuna. Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado.

• Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.
• Aparato cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos.
• Aparato respiratorio: Rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a distancia.
• Aparato digestivo: trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, pujo, tenesmo y prurito anal .
• Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el volumen urinario, urgencia, características del chorro urinario.
• Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares.
• Sistema hematopoyético: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis, petequias y adenomegalias.
• Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueño.
• Sistema musculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.
• Piel y tegumentos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
• Órganos de los sentidos: : alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
• Esfera psíquica: Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.

8. Terapéutica empleada y estudios de laboratorio y gabinete. 

Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la historia clínica, especificando el tiempo que permaneció bajo ese tratamiento y la respuesta al mismo. Además es necesario registrar los estudios de laboratorio y de gabinete que se le han realizado al paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios.

b) Exploración física.

- Signos vitales

- Somatometria

- Exploración por aparatos y sistemas.